廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕10號廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：    現(xiàn)將修訂后的《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)問題，請及時向市醫(yī)療保障局反映。廣州市醫(yī)療保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會2019年7月25日 廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法 第一條  為加強(qiáng)本市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，提高社會醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《廣州市社會醫(yī)療保險條例》《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。第二條  本市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、社會醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點藥店）或社會醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人）之間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，適用本辦法。第三條  市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實施本辦法；負(fù)責(zé)擬訂定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)擬訂社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出總額、按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金總額。市財政、衛(wèi)生健康等單位在各自職責(zé)范圍內(nèi)協(xié)同實施本辦法。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算經(jīng)辦管理；負(fù)責(zé)組織簽訂服務(wù)協(xié)議；負(fù)責(zé)統(tǒng)籌組織醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清算工作；負(fù)責(zé)核定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店開展的服務(wù)項目；負(fù)責(zé)協(xié)助擬訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)編制醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算；負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的受理、審核、結(jié)算工作；負(fù)責(zé)辦理參保人零星醫(yī)療費(fèi)用的核報。第四條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金預(yù)算支出總額內(nèi)，按以下方式與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：（一）本市指定單病種醫(yī)療費(fèi)用按“人次平均費(fèi)用限額”方式結(jié)算。（二）本市區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體）簽訂衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務(wù)一體化協(xié)議的參保人當(dāng)年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按“總額付費(fèi)”方式結(jié)算。（三）本市指定單病種、醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體以外的其他住院醫(yī)療費(fèi)用按“病種分值付費(fèi)”方式結(jié)算。對長期住院的指定病種按床日分值付費(fèi)。（四）門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用按“醫(yī)療服務(wù)項目”“人次（數(shù)）平均費(fèi)用定（限）額”“床日平均費(fèi)用限額”等方式結(jié)算。（五）普通門（急）診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用按“年人均限額”“年人均定額”“醫(yī)療服務(wù)項目”等方式結(jié)算；城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險門診產(chǎn)前檢查、門診接種狂犬病疫苗按“醫(yī)療服務(wù)項目”方式結(jié)算。（六）家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包年簽約費(fèi)用按“簽約參保人數(shù)人頭限額”方式結(jié)算。（七）異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用按國家、省規(guī)定的方式結(jié)算。（八）本市按有關(guān)規(guī)定確定的其他結(jié)算方式。第五條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保分級管理等級評定結(jié)果預(yù)付醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)金。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度1-10月的統(tǒng)籌基金月平均申報費(fèi)用為基數(shù)，按AAA級100%、AA級80%、A級60%的比例一次性預(yù)付醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)金（按四舍五入取整至千元）。開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因未納入等級評定范圍而評定為未定級，且年度綜合考核得分90分以上（含90分）的，按照60%的比例一次性預(yù)付醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)金。醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)金采用“年初預(yù)撥，年末對賬”的方式進(jìn)行管理。第六條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度最末一個月申報的基本醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)審核準(zhǔn)予支付的部分作為當(dāng)年度社會醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量保證金，待年度綜合考核后與年度清算費(fèi)用一并支付。第七條  按病種分值付費(fèi)是指在住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算內(nèi)，根據(jù)各病種均次費(fèi)用與基準(zhǔn)病種均次費(fèi)用的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)，年終醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總分值和權(quán)重系數(shù)，按本辦法規(guī)定進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算的付費(fèi)方式。第八條  按病種分值付費(fèi)實行總額預(yù)算管理。全市年度住院統(tǒng)籌基金支出總額=全市上年度住院統(tǒng)籌基金實際支出總額×（1+全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率）+全市年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金支出總額。全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率=（全市上年度參保人員住院就醫(yī)人數(shù)增長率+1）×（本市上年度醫(yī)療保健消費(fèi)價格同比增長率+1）-1。按前款規(guī)定計算的全市年度住院統(tǒng)籌基金支出增長率高于省下達(dá)我市醫(yī)療費(fèi)用增長率控制目標(biāo)或省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長幅度的，按其規(guī)定確定基金支出增長率。第九條  設(shè)立年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金，用于按病種分值付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的年度清算。全市年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金支出總額=上一年度全市按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金支出總額×（本市上年度醫(yī)療保健消費(fèi)價格同比增長率+1）。第十條  年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、自然災(zāi)害或其他不可抗力等特殊情形需要調(diào)整統(tǒng)籌基金支出總額或全市年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金支出總額的，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況調(diào)整。第十一條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報結(jié)算的按病種分值付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，月度結(jié)算時以申報的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù)，按照95%的比例預(yù)撥付，暫未撥付的費(fèi)用納入年度清算處理。第十二條  本市按病種分值付費(fèi)的病種及分值、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)、結(jié)算及考核清算等實施細(xì)則由市醫(yī)療保障行政部門組織制定。第十三條  參保人住院前10天（不含住院當(dāng)天）內(nèi)在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與當(dāng)次住院手術(shù)相關(guān)聯(lián)的術(shù)前門診必需檢查檢驗費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保人進(jìn)行術(shù)前檢查檢驗后未按前款規(guī)定住院手術(shù)的，術(shù)前檢查檢驗費(fèi)用按本市普通門診有關(guān)規(guī)定辦理結(jié)算。第十四條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未正常記賬結(jié)算的經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以零星醫(yī)療費(fèi)報銷的住院醫(yī)療費(fèi)用，計入該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用清算費(fèi)用范圍。年度內(nèi)僅發(fā)生零星醫(yī)療費(fèi)報銷的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按本辦法原屬定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已支付給參保人，不再與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。第十五條  單病種人次平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定核定：（一）以本市同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)前24個月收治患單病種的參保人實際結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，核定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；（二）新增定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均費(fèi)用限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，比照同級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)核定。第十六條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報結(jié)算的單病種醫(yī)療費(fèi)用，月度結(jié)算時按單病種平均費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。等于或低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付。第十七條  門診特定病種人次（數(shù)）平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定核定：（一）以本市同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)前24個月收治患相應(yīng)病種的參保人實際結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，核定相應(yīng)病種的人次（數(shù)）平均基本醫(yī)療費(fèi)用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。（二）新增定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人次（數(shù)）平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，比照同級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)核定。第十八條  門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法：（一）家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用，按“人次平均費(fèi)用限額”“床日平均限額”“醫(yī)療服務(wù)項目”等方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。按“限額”方式結(jié)算的，月度結(jié)算時月度人次或床日平均費(fèi)用低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用支付;高于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分暫不支付。經(jīng)審核符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用按照以下規(guī)定進(jìn)行年度清算：年度人次或床日平均費(fèi)用低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用清算并支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用；超出限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療費(fèi)用，不予支付。（二）急診留院觀察基本醫(yī)療費(fèi)用按“醫(yī)療服務(wù)項目”方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費(fèi)用。急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用結(jié)算。（三）尿毒癥門診透析治療基本醫(yī)療費(fèi)用，月度人數(shù)平均費(fèi)用低于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，月度結(jié)算時按實際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用支付；高于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分暫不支付。經(jīng)審核符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用按照以下規(guī)定進(jìn)行年度清算1. 年度尿毒癥門診透析治療平均費(fèi)用低于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)85%的，按實際發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用清算并支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。2. 年度尿毒癥門診透析治療平均費(fèi)用介于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)85%（含85%）至100%（含100%）之間的，先支付實際發(fā)生的相應(yīng)統(tǒng)籌費(fèi)用；年度尿毒癥門診透析治療平均費(fèi)用高于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，先支付定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的相應(yīng)統(tǒng)籌費(fèi)用。介于實際發(fā)生年度尿毒癥門診透析治療平均費(fèi)用與平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)水平之間差額的基本醫(yī)療費(fèi)用，或介于平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)100%-115%（含115%）范圍內(nèi)的實際發(fā)生基本醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法清算：（1）年度綜合考核得分90分（含90分）以上的，按70%的標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。（2）年度綜合考核得分85分（含85分）-90分的，按50%的標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。（3）不符合以上條件及年度內(nèi)因違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期整改、暫停服務(wù)協(xié)議或解除服務(wù)協(xié)議的，不予支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用。3. 對于超過平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)115%以上基本醫(yī)療費(fèi)用的相應(yīng)統(tǒng)籌費(fèi)用不予支付。（四）其他門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用按“醫(yī)療服務(wù)項目”方式結(jié)算。（五）門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算時，按本條規(guī)定的結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十九條  參保人發(fā)生的經(jīng)審核符合醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“年人均限額”“年人均定額”“醫(yī)療服務(wù)項目”方式結(jié)算。（一）按“年人均限額”結(jié)算方式1. 年人均限額標(biāo)準(zhǔn)以本市同類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)前24個月普通門診實際結(jié)算統(tǒng)籌支付費(fèi)用水平為依據(jù)，核定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診年人均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。2. 月度結(jié)算時按“醫(yī)療服務(wù)項目”方式結(jié)算支付，累計結(jié)算支付金額不超過各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度選點人數(shù)與年人均限額標(biāo)準(zhǔn)的乘積。年度清算時，年度選點人數(shù)人均記賬費(fèi)用低于年度人均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生記賬費(fèi)用支付；高于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付。年度選點人數(shù)以1個年度內(nèi)在該定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)選點手續(xù)的參保人數(shù)計算。年度內(nèi)未在選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門（急）診費(fèi)用且已辦理改點的參保人數(shù)，不計入年度選點人數(shù)。（二）大中專院?？勺灾鬟x擇本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為大中專學(xué)生提供普通門（急）診醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按“年人均定額”方式以及定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)向大中專院校支付普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用。超定額部分統(tǒng)籌基金不予支付。（三）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的對內(nèi)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定?？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用按“醫(yī)療服務(wù)項目”方式結(jié)算。（四）普通門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算時，按本條規(guī)定的結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二十條  參保人在衛(wèi)生健康行政部門確定可開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)且屬于本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按規(guī)定發(fā)生的家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包年簽約費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按簽約參保人數(shù)人頭限額方式結(jié)算。簽約有效期內(nèi)，如參保人險種轉(zhuǎn)換，按照簽約時險種標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。續(xù)簽參保人視同新增簽約參保人結(jié)算。第二十一條  家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包年簽約費(fèi)用的年度清算按照以下規(guī)定執(zhí)行。（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度考核得分80分（含80分）以上，按核定簽約人數(shù)與人頭限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的乘積，支付相應(yīng)的統(tǒng)籌基金費(fèi)用；（二）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度考核得分80分（不含80分）以下，按核定簽約人數(shù)、人頭限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及考核系數(shù)的乘積，支付相應(yīng)的統(tǒng)籌基金費(fèi)用?？己讼禂?shù)為實際考核得分除以80。第二十二條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在與參保人簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書的同時，在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)做好簽約登記備案工作。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實上傳參保人簽約時選擇的醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療服務(wù)項目、實際發(fā)生項目明細(xì)、簽約有效期等信息。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將上月新增簽約參保人數(shù)匯總，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生健康行政部門審核后，按《服務(wù)協(xié)議書》的約定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送結(jié)算表及其他有關(guān)材料。第二十三條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保付費(fèi)方式相適應(yīng)的年度考核機(jī)制，將衛(wèi)生健康行政部門牽頭評價的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核結(jié)果納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度考核指標(biāo)體系，報市醫(yī)療保障行政部門審定后執(zhí)行。第二十四條  參保人連續(xù)住院或設(shè)家庭病床的，按每90天1個人次計算；結(jié)核病參保人連續(xù)住院的，按每180天1個住院人次計算。第二十五條  對已辦理分年度累計的跨年度連續(xù)住院、門診特定項目醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按1個人次與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。第二十六條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用、住院病案資料如實上傳醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)并納入結(jié)算管理范圍。參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付的部分，由參保人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)賬付清；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，每月匯總后向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《服務(wù)協(xié)議書》的約定，將上月參保人就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用、個人自付費(fèi)用和個人自費(fèi)費(fèi)用等進(jìn)行匯總，報送結(jié)算表及其他規(guī)定的資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報月度結(jié)算。第二十七條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算申報資料后15個工作日內(nèi)，按照本辦法規(guī)定的月度結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)撥付給各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在30個工作日內(nèi)完成預(yù)撥付醫(yī)療費(fèi)用的審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)社會醫(yī)療保險規(guī)定及與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)規(guī)定，對相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用分別作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到準(zhǔn)予支付或不予支付審核決定書面通知后，如有異議，可于接到書面通知后15個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴及說明。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織重審，并作出重審決定。（二）認(rèn)定暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面通知定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)并說明原因，原則上從簽發(fā)之日起暫緩支付的最長期限為60天，因出現(xiàn)影響基金安全等特殊情況可由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適當(dāng)延長。在暫緩支付期間，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可于接到書面通知后15個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面說明，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織重點審核。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在規(guī)定時間內(nèi)提出書面說明的或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點審核后認(rèn)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再書面通知定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申報結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其病例及醫(yī)療費(fèi)用審核和監(jiān)控。對違反醫(yī)療保險規(guī)定的費(fèi)用不予支付；對監(jiān)控的疑點數(shù)據(jù)及時進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，并按照《服務(wù)協(xié)議書》的約定予以相應(yīng)處理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點藥店發(fā)生的屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算，根據(jù)上述規(guī)定辦理。第二十八條  醫(yī)療費(fèi)用清算周期為1個年度。（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印發(fā)的年度清算通知完成醫(yī)療費(fèi)用清算相應(yīng)工作。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在完成上清算年度最后1個月份醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算后的50個工作日內(nèi)完成年度考核與清算。（三）年度清算核準(zhǔn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出支付決定后10個工作日內(nèi)，向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付。第二十九條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入按病種分值付費(fèi)范圍住院醫(yī)療費(fèi)用的年度總體自費(fèi)率分別控制在一級醫(yī)院5%、二級醫(yī)院10%、三級醫(yī)院15%、腫瘤專科醫(yī)院及精神病?？漆t(yī)院20%以內(nèi)。第三十條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審核、支付，確保醫(yī)療保險基金合理使用，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。第三十一條  市醫(yī)療保障行政部門或市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期組織醫(yī)藥專家隨機(jī)抽查參保人的病歷及其醫(yī)療費(fèi)用，如發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險規(guī)定的費(fèi)用，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期申報結(jié)算的全部統(tǒng)籌費(fèi)用中，按違規(guī)費(fèi)用占抽查病歷總醫(yī)療費(fèi)用的比例計算扣減金額并進(jìn)行扣除。第三十二條  生育保險醫(yī)療費(fèi)用的受理、審核、結(jié)算、支付和管理參照本辦法執(zhí)行。第三十三條  本辦法所稱的年度綜合考核得分、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度考核得分按照考核總分值100分計算；實際考核總分值為其他分?jǐn)?shù)的，按比例進(jìn)行換算。本辦法中所稱的年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。第三十四條  本辦法自2019年8月1日起實施，有效期5年。《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局  廣州市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)〈廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法〉的通知》（穗人社發(fā)〔2014〕30號）同時廢止。 公開方式：主動公開