《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》政策解讀一、為什么要修訂《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》？近年來(lái)，我市根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)文件精神，積極探索開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革，2017年8月起實(shí)施家庭醫(yī)生簽約費(fèi)醫(yī)保支付方式，2018年1月起對(duì)醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)方式結(jié)算，2018年6月起實(shí)施緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用總額付費(fèi)方式。隨著醫(yī)保支付方式的改革和發(fā)展，我市醫(yī)保支付體系日趨完善，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。為完善我市多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式，確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的正常開(kāi)展，有必要根據(jù)實(shí)際情況修訂《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）并組織實(shí)施。二、本次修訂主要涉及哪些內(nèi)容？（一）完善醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算體系《辦法》明確了部門(mén)職責(zé)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)核定方法、審核管理、結(jié)算管理、清算管理等內(nèi)容，整合了住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)、醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等新實(shí)施的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算政策，構(gòu)成我市醫(yī)保住院、普通門(mén)（急）診、門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算政策體系的主要框架，進(jìn)一步加強(qiáng)本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理。（二）關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的說(shuō)明為加強(qiáng)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參保人員的醫(yī)療保障，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的對(duì)內(nèi)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開(kāi)展，《辦法》明確：對(duì)參保人員在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的對(duì)內(nèi)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用按“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”方式結(jié)算。（三）將符合規(guī)定的術(shù)前檢查檢驗(yàn)費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用為進(jìn)一步減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）中“參保人住院手術(shù)前在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診必需檢查費(fèi)用可納入當(dāng)次按病種付費(fèi)結(jié)算范圍”的有關(guān)規(guī)定，《辦法》明確參保人住院前10天（不含住院當(dāng)天）內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與當(dāng)次住院手術(shù)相關(guān)聯(lián)的術(shù)前門(mén)診必需檢查檢驗(yàn)費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。