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2020-12-17
來源：廣州市醫療保障局
-次穗醫保報〔2020〕24號
2020年是《法治政府建設實施綱要（2015—2020年）》的收官之年。一年里，我局始終堅持以習近平法治思想為指導，深入貫徹實施《黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責規定》《法治政府建設實施綱要（2015—2020年）》，以及其他中央關于法治政府建設相關文件，扎實推進法治政府建設，用法治手段保障各項工作的開展,朝著法治政府基本建成的奮斗目標穩步前進?，F將有關情況報告如下：
一、推進法治政府建設的主要做法
（一）發揮“關鍵少數”作用，黨政主要負責人自覺履行第一責任人責任。
局黨政主要負責人嚴格按照中辦國辦印發的《黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責規定》和《廣東省黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責實施細則》，切實擔負起第一責任人職責，對法治建設重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點環節親自協調、重要任務親自督辦，主動謀劃我市醫療保障領域法治建設重大工作，定期聽取有關工作匯報，及時研究解決有關重大問題，以身作則、以上率下，帶頭做尊法、學法、守法的表率。年度所有局領導班子成員均出具履行法治政府建設報告，且納入年終述職內容。
（二）著眼全局，夯實法治政府建設基礎。
一是完善制度體系，確保依法行政。我局是2019年機構改革后新成立的單位。根據機構改革方案和市司法局的要求，全面梳理了職責范圍內的地方性法規、規章和規范性文件，完成了涉改規范性文件的集中修訂工作。
嚴格按照《關于加強行政規范性文件制定和監督管理工作的通知》《關于全面推行行政規范性文件合法性審核機制的指導意見》等文件精神，出臺了依法行政各項內部管理制度。先后出臺了《規范性文件管理辦法》《合同管理辦法》《重大行政執法決定法制審核辦法》《公平競爭自我審核辦法》，為依法行政建立了良好的規范。出臺實施的規范性文件，均嚴格按照規范性文件制定程序，100%開展合法性審核和市場競爭公平性自我審查。
二是注重業務培訓，提升法治理論。組織全體工作人員參加學法考試，參考率與通過率均為100%。注重對工作人員的法治培訓，專門針對依法行政工作中的熱點難點問題，邀請局常年法律顧問開展法治講座。開展13期局系統干部業務能力提升培訓班，突出和強調依法行政的理念與要求。對擬提拔任用的領導干部進行任前法律知識考核。
三是堅持學深做實，積極學習貫徹民法典。十三屆全國人大三次會議審議通過了《中華人民共和國民法典》后，我局迅速行動，及時制訂學習貫徹方案，為全局干部發放民法典文本，開展“民法典帶來的新變化”舉辦專題講座，系統學習具體條文，對民法典在醫療保障行政領域可能產生的影響進行深入探討。為確保民法典的各項要求在醫療保障領域落到實處，對民法典1260個條文中有可能涉及我局履行職責的內容進行認真梳理，就加強行政執法工作、完善配套法律法規提出了相關建議。根據《關于開展民法典涉及行政法規、規章和行政規范性文件清理工作的通知》的要求，對照民法典對本局職能范圍內的法規、規章和行政規范性文件逐條進行清理。
（三）依法防控疫情，全力保障復工復產。
新冠肺炎疫情期間，我局深入貫徹落實習近平總書記對疫情防控的重要指示精神，以及國家、省、市工作部署，以法治思維為指導做好新冠肺炎防控醫療保障工作。
一是落實國家、省政策，做好參保患者的醫療待遇保障。對確認疑似和確診新冠肺炎的參?；颊咴诙c收治醫院發生的門（急）診、急診留觀以及住院等全療程醫療費用，包括確認或確診前救治相關醫療費用、患者出院后核酸檢測陽性重新入院治療的醫療費用、患者治愈出院后隔離期間以及符合健康跟蹤服務方案的醫療費用，按規定納入特殊醫療保障范圍，沒有目錄限制，不設個人先自付比例，并按一級醫療機構的住院報銷比例支付，不設起付標準，不設年度最高支付限額。在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后，患者個人負擔部分由醫院先行墊付，財政給予補助。對符合規定的核酸檢測排查范圍、“應檢盡檢”重點人群核酸檢測范圍的參保人員，在定點醫療機構發生的核酸檢測費用按規定納入特殊醫療保障范圍。
二是及時出臺疫情防控醫保領域相關政策。出臺《廣州市醫療保障局關于在新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控期間將高血壓、糖尿病網上就診診查費納入醫保支付范圍的通知》（穗醫保發〔2020〕9號），指導醫療機構開展網上就診診查費項目。疫情防控所需藥品放開采購，允許線下采購，不納入備案采購范圍，凡被衛健部門列入新型冠狀病毒感染肺炎診療范圍，又不在廣州藥品集團采購平臺目錄的藥品，及時納入平臺掛網采購范圍。根據《國家醫療保障局辦公室關于優化醫療保障經辦服務 推動新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（國醫保電〔2020〕7號），出臺《廣州市醫療保障局關于做好醫療保障服務管理推動新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（穗醫保發〔2020〕8號），在經辦醫療服務價格項目申報業務時推行“不見面”業務經辦模式。
三是創新醫保政策，實現互聯網復診和長處方。迅速響應疫情期間群眾需求，推出系列便民政策，在疫情發生的2月5日即對本市27個醫保一類門特慢性病，經醫生評估后可將單次處方用藥量放寬至3個月，同步支持新冠肺炎定點收治醫院提供高血壓、糖尿病互聯網復診服務，網上就診診查費納入醫保支付范圍，有效減少參保人看病就醫次數，降低感染疾病風險。
（四）推行權力清單動態管理，全面優化營商環境。
一是推行權力清單動態管理。貫徹落實國家、省、市推進政府部門權責清單制度改革要求，積極開展政務服務事項清單標準化、規范化建設。在省醫保局發布全省醫療保障政務服務清單后，組織完成我局政務服務事項的認領、調整及發布工作。調整后，我局認領省級政務服務事項25項，保留市級事項15項，依申請政務服務事項共計40項，均已按照省“十統一”要求做好各事項辦事指南的發布工作，做到線上線下一致。
二是全面落實營商環境改革工作。認真貫徹落實市委、市政府關于優化營商環境的工作部署，主動作為推動各項工作。對照我市營商環境3.0改革若干措施，組織梳理了我局落實優化營商環境任務清單。組織開展涉企事項辦理流程梳理工作，從醫療保障相關法律法規出發，整理出涉企政策共50項，對應梳理出28項與企業、機構密切相關的服務事項和管理事項，分3輪編制了辦理流程圖，全面、客觀地展現各事項的流程現狀和存在問題，為下一步推動涉企事項辦理流程優化和落地實施工作打下基礎。組織開展醫保專業大廳標準化工作大檢查，以不定時間、不定路線、不打招呼的方式，對服務環境、服務能力和服務作風等情況進行摸底找差距，對檢查中發現的問題提出明確的整改措施要求，并組織開展“回頭看”，推動營商環境改革工作各項任務落實到位。建立每周督辦機制，按時向市紀委監委派駐紀檢監察組匯報工作進展情況。完成“納稅”指標相關政策文件的梳理、翻譯及報送工作。
（五）加強醫?；鸨O管，嚴格規范執法。
一是健全基金監管體制機制。對醫療保險基金監管現行有關制度進行全面梳理，今年以來，印發《廣州市醫療保障局行政執法決定信息公開管理規定》《廣州市醫療醫保局重大行政執法集體審議工作規則（試行）》《廣州市醫療保障局辦公室關于聘任廣州市醫療保障基金監管業務骨干的通知》《廣州市醫療保障基金監管業務骨干庫和專家庫管理辦法》等規章制度，目前正準備聯合有關部門印發《廣州市醫療保障基金綜合監管聯席會議制度》，進一步健全醫療保障基金監管制度建設，加強多部門聯合執法和綜合治理。
二是加強對定點醫療機構的監管。緊盯重點環節，針對不同類別定點醫療機構出現的違規情形，實施分類監管。采用“人工智能+大數據風控”等新技術手段，積極引入第三方監管力量，實現對定點醫療機構全過程動態監管，控制醫療費用不合理增長。持續開展打擊醫療保障領域欺詐騙保專項治理行動，強化部門聯動，綜合運用協議、行政、司法等手段，通過組織定點醫療機構自查整改、現場檢查、交叉檢查、飛行檢查、集中宣傳、警示教育等形式，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
三是加強對定點零售藥店的管理。針對今年疫情期間出現的個別定點零售藥店非法進行醫?？▊€人賬戶套現現象，迅速組織召開連鎖藥店負責人集體約談會，通報典型，形成面上震懾力；聯合廣東銀聯建立每半月、每月比對分析銷售數據工作機制，及時了解銷售異常線索；借助第三方力量不間斷巡查，加強與市市場監管局溝通協調，探討建立定點零售藥店進、銷、存數據共享工作機制；針對線上數據分析及線下巡查的情況，確定重點治理對象，集中開展現場專項治理行動，對盜刷醫保卡的定點零售藥店及時解除定點協議，將涉嫌違法犯罪行為移送公安部門處理；多渠道、多形式加大醫保政策的宣傳和警示教育，暢通投訴舉報渠道；聯合市網信辦、城管等部門開展專項治理，嚴厲打擊非法套取個人賬戶行為。
今年以來，通過定點醫藥機構自查自糾、醫保中心日常排查和年度檢查、病歷評審、費用審核、市級交叉復查和智能監控、第三方巡查相結合方式，對全市定點醫藥機構現場檢查全覆蓋，對發現的問題依法依規進行處理，其中移送公安機關處理6宗，涉及費用2,400余萬元，待根據司法機關認定結果再追回。
（六）主動拓寬宣傳渠道，自覺接受各項監督。
一是加強提案議案辦理。2020年，市人民政府交由市醫保局辦理的人大建議件和政協提案件共62件，其中：主辦件20件，會辦件42件，均在規定時限內辦理完成，代表反饋滿意。局主要領導多次聽取辦理工作情況匯報、對接協調辦理工作并審定答復意見，督促指導分管領導和辦理部門強化責任分工，主動溝通調研，狠抓工作落實，把推動辦理工作融入日常工作，將辦理成果內化為改進工作的實效舉措。
二是主動加強醫保政策宣傳。綜合運用網站、微博、微信、網絡及電臺直播等多種渠道，打造全方位的政務公開信息宣傳平臺。與廣州日報、珠江經濟臺黃鶯熱線、廣州地鐵等開展常態化宣傳合作，“你我身邊的醫?！毙旅襟w直播累計收聽、收看、點擊瀏覽人數超過百萬人次。改版“廣州醫保”微信公眾號，粉絲增長至約190萬人，結合“穗歲康”商業補充保險、城鄉居民參保繳費、長期護理保險等熱點問題開展系列政策解讀，推送文章104篇，多篇政策解讀文章閱讀量突破10萬+。截至11月底，召開市政府新聞發布會3次，發布報道220篇，學習強國刊登文章23篇；投放廣州地鐵醫保公益燈箱廣告350個；印制《醫保政策問答》30萬份，進一步擴大了醫保政策知曉率。有效整合12345工單等咨詢服務平臺，進一步強化信息共享平臺建設，為醫療保障宣傳和服務應用提供支持。
（七）提高工作人員依法行政能力。
一是組織全體工作人員參加學法考試，參考率與通過率均為100%。二是注重對工作人員的法治培訓，專門邀請局常年法律顧問針對全局系統開展了題為“民法典出臺后面臨的新形勢與新挑戰”的法治講座。日常的業務培訓會議也突出體現依法行政的理念與要求。
二、存在的問題
（一）政策制度方面的問題。
一是醫療保障正處于改革變動期。從政策頂層設計的角度來看，醫療保障省級統籌工作正在布局之中，國家和省對醫療保障領域的政策框架也正處于謀劃過程中。2020年初中共中央、國務院出臺了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，意見中提出的各項改革舉措，需從上到下逐步修訂配套政策，方能落到實處。原有政策與現實情況有不相符之處時，面臨兩難境地。一方面要依法行政、嚴格按政策辦事；另一方面又要承擔因政策不完善帶來的行政風險。二是醫療保障領域行政相對人的需求日益增長，醫療保障行政管理部門與醫藥機構、醫藥機構與享受醫療服務的人民群眾、行政管理部門與相對人之間各種法律關系錯綜復雜，對政策設計的合法性與合理性的要求和挑戰不斷提高。
（二）體制機制方面的問題。
目前我市的醫保基金監管機構和隊伍，與參保人、定點醫藥療機構、醫?；鹗罩昴赀f增的矛盾越來越突出，醫保監管的專業性和欺詐騙保手段的復雜性，給醫保基金監管帶來了巨大壓力。
三、下一步工作計劃
2020年12月7日，中共中央印發了《法治社會建設實施綱要（2020-2025年）》，從2021年開始，法治社會建設將翻開新篇章、踏上新征程，為2035年基本建成法治社會奠定堅實基礎。為進一步鞏固法治政府建設工作成果并制度化，我局將繼續把法治政府建設作為工作重點，加大力度推進依法行政工作，創建法治陽光的醫療保障工作新局面。
（一）做好法宣教育工作。
堅持舉辦局法制講座，完善局系統工作人員學法制度，開展形式多樣的法治教育培訓，全面提高工作人員法治素養。進一步完善“誰執法、誰普法”相關工作機制，加大法治化營商環境宣傳力度，認真做好“法律六進”工作，充分利用局網頁以及微信公眾號等新媒體做好法治宣傳工作，營造良好的法治政府建設氛圍。
（二）加強政務公開工作。
一是強化宣傳，提高認識，努力營造良好的醫療保障事業發展環境。二是加強督促，抓好落實，進一步加強對政務公開工作的領導和監督，層層落實責任，定期督查通報。三是健全機制，規范運行，規范和完善政務公開的內容、形式，對涉及公眾關心的重大問題、重大決策應該公開的及時公開，同時有區別地抓好對內與對外公開，提高公開針對性、實效性。
（三）強化隊伍建設。
一是加強業務培訓。通過舉辦培訓班、專家講座、召開座談會等各種形式，提升局系統工作人員特別是執法人員的專業水平和綜合能力。二是持續開展作風建設。強化對工作人員的思想、組織、作風、紀律教育，建設一支政治過硬、思想過硬、業務過硬、作風過硬的醫保戰線隊伍，進一步履行好部門職能，努力構建服務型政府。
廣州市醫療保障局
2020年12月16日
粵公網安備 44010602000929號
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