廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6·27”較大淹溺事故調(diào)查報告　　2024年6月27日15時26分許，位于廣州市南沙區(qū)的廣州文沖船舶修造有限公司進行船舶試驗時發(fā)生側(cè)傾，江水漫過工藝孔進入泵艙，造成3名作業(yè)人員淹溺身亡，直接經(jīng)濟損失425.2萬元。近日，廣州市人民政府批復(fù)同意了廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6·27”較大淹溺事故調(diào)查報告。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。　　事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，省委常委、市委書記郭永航，副省長王曦，市長孫志洋等先后作出重要批示，市委常委、常務(wù)副市長陳杰，市委常委、南沙區(qū)委書記劉煒第一時間赴現(xiàn)場指揮救援處置工作。省安委辦對事故調(diào)查處理工作進行了掛牌督辦。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府批準，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市工信局、市公安局、市港務(wù)局、廣州海事局、市總工會、南沙區(qū)政府等單位參加的廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6·27”較大淹溺事故調(diào)查組，同時，邀請船舶研究、設(shè)計、施工、安全等相關(guān)專業(yè)的專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過資料查閱、座談交流、現(xiàn)場勘驗、實地調(diào)查、視頻分析、模擬計算、現(xiàn)場實驗、詢問談話、理論計算與分析以及專題討論等多種方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和責任人的處理建議；同時，調(diào)查組舉一反三、以點帶面，深入剖析事故暴露的突出問題，總結(jié)事故主要教訓(xùn)，提出整改和防范措施建議。　　調(diào)查組查明，事故直接原因是平臺壓載艙強度試驗方案不合理，造成試驗過程中平臺艏右傾，隨之引發(fā)隔艙人孔和泵艙工藝孔相繼進水，泵艙工藝孔涌水阻滯泵艙逃生通道，人員未能及時撤離遭淹溺致死。　　調(diào)查組查清事故暴露的主要問題是事故相關(guān)單位存在風險辨識不到位，壓載艙強度試驗方案未經(jīng)穩(wěn)性核算；技術(shù)支持不到位、把關(guān)不嚴謹；現(xiàn)場統(tǒng)一管理缺位，員工安全意識缺乏，應(yīng)急處置不及時；泵艙逃生設(shè)計不合規(guī)，審圖未完成整改等違法違規(guī)行為。調(diào)查報告對3家相關(guān)單位和有關(guān)人員涉及違法違規(guī)問題的行政處罰和黨紀政務(wù)處分，建議移交有關(guān)單位依法依規(guī)處理，其中2人行為涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。　　調(diào)查組按規(guī)定將在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委、政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關(guān)材料，移交市紀委監(jiān)委追責問責審查調(diào)查組。　　針對事故中暴露的問題，事故調(diào)查組總結(jié)了四個方面的主要教訓(xùn)：施工單位主體責任不落實對安全生產(chǎn)重視不夠，相關(guān)人員嚴重失誤致使不合理方案草率執(zhí)行，項目參建單位生產(chǎn)組織和安全風險辨識不到位，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)急演練和員工應(yīng)急處置能力不足。同時，提出四項整改和防范措施建議：汲取事故教訓(xùn)，全面排查隱患；著力防范和化解修造船重大安全風險；切實加強修造船企業(yè)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援體系建設(shè)；生產(chǎn)經(jīng)營單位要落實安全生產(chǎn)主體責任。　　（上述內(nèi)容詳見附件事故調(diào)查報告）　　附件：廣州南沙文沖船舶修造有限公司“6.27”較大淹溺事故調(diào)查報告.pdf