藥物警戒快訊 第2期(總第202期)　　內容提要　　EMA總結2019年發布的藥品安全重要新建議　　美國加強警告精神分裂癥藥物氯氮平引起的未經治療的便秘可能導致嚴重的腸道問題　　FDA警告減肥藥氯卡色林可能增加患癌風險　　英國警示在懷孕的前12周使用昂丹司瓊會增加胎兒的少量唇腭裂風險　　英國警示多潘立酮治療惡心和嘔吐不再用于12歲以下兒童　　EMA總結2019年發布的藥品安全重要新建議　　2020年1月9日，歐洲藥品監督管理局(EMA)網站發布了《2019年人用藥品簡報》(Human medicines highlights 2019)。報告中提及：藥品一旦獲準上市，EMA和歐盟各成員國即持續監測產品質量及其在上市后真實使用中的獲益-風險平衡;這一舉措旨在優化用藥方式、實現患者獲益最大化，并保護患者、使其免于發生可避免的不良反應;為此采取的一系列監管措施包括修改產品信息、暫停使用/銷售、召回部分批次，直至產品撤市。　　該份報告總結了8條2019年發布的藥品安全重要新建議，分別如下：　　1. 甲氨蝶呤：建議采取新措施，以避免甲氨蝶呤用于治療類風濕性關節炎、銀屑病、克羅恩病等炎性疾病時，發生嚴重且可能致命的劑量錯誤;　　2. 含芬司匹利藥品：評估確認含芬司匹利(fenspiride)鎮咳藥可引發心律異常，建議撤銷其上市許可;　　3. 阿侖單抗：由于出現罕見但嚴重、包括死亡的不良反應報告，建議限制多發性硬化癥治療藥物阿侖單抗(alemtuzumab，商品名Lemtrada)的使用;　　4. 托法替布：評估認為托法替布(tofacitinib，商品名Xeljan)可增加具有高危因素患者的肺血栓和深靜脈血栓發生風險，建議采取新的風險最小化措施;　　5. 芬戈莫德：評估確認多發性硬化癥治療藥物芬戈莫德(fingolimod，商品名Gilenya)可傷害胎兒，建議限制其在孕婦中的使用，以及在具有生育能力、且未采取有效避孕措施的女性中的使用。　　6. 暴露于光的靜脈營養劑：警示醫務人員，暴露在光線下的含氨基酸和/或脂質的靜脈營養劑可能對早產新生兒造成嚴重不良反應。該類產品(容器及給藥裝置)均應避光保存;　　7. 阿哌沙班/達比加群酯/艾多沙班/利伐沙班：診斷為抗磷脂綜合征的既往有血栓病史的患者不應使用直接口服抗凝劑(DOACs)，包括：阿哌沙班(apixaban，商品名Eliquis)、達比加群酯(dabigatran etexilate，商品名Pradaxa)、艾多沙班(edoxaban，商品名Lixiana、Roteas)以及利伐沙班(rivaroxaban，商品名Xarelto)。否則可導致血栓風險增加;　　8. 利伐沙班：建議近期接受了經導管主動脈瓣置換術的患者不要使用利伐沙班(rivaroxaban，商品名Xarelto)來預防血栓形成。　　(歐洲藥品監督管理局EMA網站)　　美國加強警告精神分裂癥藥物氯氮平引起的未經治療的便秘可能導致嚴重的腸道問題　　2020年1月，美國食品藥品管理局(FDA)發布消息稱正在加強一項現有的警告，即精神分裂癥藥物氯氮平引起的便秘可能罕見地發展為嚴重的腸道并發癥。如果便秘沒有得到及時的診斷和治療，可能會導致住院治療甚至死亡。便秘是氯氮平常見和已知的副作用，但嚴重和致命的事件陸續報道。　　氯氮平影響大多數患者的腸道功能。它產生的影響范圍從常見的便秘(排便困難)到嚴重但不常見的腸道問題(包括腸道完全堵塞)。我們發現，由于氯氮平的作用方式，氯氮平比同類藥物中其他精神分裂癥藥物的風險更大。當氯氮平與一種叫做抗膽堿能的藥物(它能減緩腸道內的運動)和其他引起便秘的藥物(包括阿片類藥物)合用時，服用高劑量的氯氮平會進一步增加患病風險。許多不同種類的藥物都有這種抗膽堿能作用。　　美國食品藥品管理局(FDA)要求在所有氯氮平產品的處方信息中增加關于這一風險的新警告和更新。　　給患者及監護人的建議：　　l患者可能感覺不到或意識不到便秘癥狀。然而，如果排便頻率低于正常，特別是如果一周排便少于三次、大便硬或干或者排尿困難，應該聯系醫務人員。如果有嚴重的腸道問題的癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹或腹痛，應該馬上聯系醫務人員。　　l為了防止便秘，應該多吃水果、蔬菜和高纖維的谷物;喝大量的水和其他液體并得到足夠的鍛煉。可能還需要吃瀉藥，需要詢問醫務人員適合的瀉藥。不應該在沒有和醫務人員討論之前就停止服用氯氮平，因為停止治療會導致精神分裂癥癥狀復發或惡化。　　給醫務人員的建議：　　l醫務人員在給病人使用氯氮平之前應評估腸道功能，并避免將氯氮平與其他抗膽堿能藥物合用，因為這可能導致胃腸動力低下。經常提醒患者便秘的重大風險和危及生命的腸道問題，并需要保持水分，以防止便秘。　　l詢問病人在整個治療過程中排便的頻率和質量。建議患者如排便困難或每周排便少于三次或無法排尿，應立即與醫務人員聯絡。監測患者的癥狀，如惡心、腹脹或疼痛、嘔吐等與胃腸動力低下有關的潛在并發癥。當有便秘或腸梗阻史的患者開始使用氯氮平時，應考慮預防性通便治療。　　美國食品藥品管理局(FDA)回顧了2006年至2016年期間收到的和醫學文獻中發現的病例，確定了10例報告描述了便秘進展為嚴重的腸道問題：導致住院、手術或死亡。這些疾病包括腸壁壞死(壞死性結腸炎)、腸缺血(腸缺血)、部分腸壞死(腸壞死)、腹脹導致腸梗阻(腸扭轉)。　　(美國食品藥品管理局FDA網站)　　FDA警告減肥藥氯卡色林可能增加患癌風險　　2020年1月14日，美國食品藥品監督管理局(FDA)警告公眾，一項評估減肥藥氯卡色林(商品名Belviq)安全性的臨床試驗結果表明，服用該藥品患癌癥的風險可能增加。目前，癌癥的病因尚不確定，因此不能斷定氯卡色林增加了癌癥風險。FDA希望公眾意識到這一潛在風險。FDA將繼續評估臨床試驗結果，在完成評估后發布最終結論和建議。　　醫務人員在決定是否給患者開藥或者繼續治療時，需要考慮服用該藥品的獲益是否可能超過潛在風險。正在服用該藥品的患者需要與醫務人員溝通氯卡色林所引起的潛在癌癥升高風險，以便對自身治療做出最佳決定。　　氯卡色林是FDA在2012年批準的處方藥，通過與低熱量飲食和增加運動相結合，幫助那些肥胖或超重并有與體重相關醫學問題的成年患者減輕體重。該藥物通過增強飽腹感的作用來減少食物的攝入。氯卡色林供有片劑(Belviq)和緩釋片(Belviq XR)。　　在FDA批準氯卡色林時，他們要求制造商(Eisai.nc.)進行了一項隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，以評估與心臟相關疾病的風險。在對大約12,000名參與者進行了超過5年的試驗研究發現，與服用安慰劑的患者相比，更多的服用氯卡色林的患者診斷出患有癌癥。目前，FDA正在進一步研究和評估氯卡色林與癌癥之間的可能聯系。　　(美國食品藥品管理局FDA網站)　　英國警示在懷孕的前12周使用昂丹司瓊會增加胎兒的少量唇腭裂風險　　英國藥品和健康產品管理局(MHRA)1月27日發布警示信息稱，最新的流行病學研究表明，嬰兒患唇腭裂的風險增加與在懷孕的前三個月暴露昂丹司瓊有關。　　昂丹司瓊(Zofran)是5-HT3受體拮抗劑，被批準用于治療惡心，以及由細胞毒性化療和放療引起的嘔吐(成人和年齡較大的兒童)并用于術后惡心、嘔吐的預防和治療(成人及1個月以上兒童)。　　昂丹司瓊動物實驗研究并沒有顯示出對生殖毒性有直接或間接的影響，而且也有越來越多的文獻證據表明昂丹司瓊在妊娠期間使用并不會增加整體先天畸形的風險。但最近的流行病學研究報告顯示，在懷孕早期使用昂丹司瓊的婦女所生的嬰兒中，發生面部畸形的風險略有增加。關鍵證據是一項對美國180萬名孕婦的觀察性研究，其中88467人(4.9%)在妊娠的前三個月暴露了昂丹司瓊。該研究報告指出，昂丹司瓊的使用與每1萬名新生兒中增加3例唇裂有關(每1萬名新生兒中有14例，而未接觸昂丹司瓊的人群中每1萬名新生兒中有11例)。　　美國醫療保險數據庫的一項回顧性隊列研究包含2000年至2013年期間的1816414名孕婦，其中88467名(4.9%)在妊娠早期使用昂丹司瓊。在懷孕的前12周暴露于昂丹司瓊，與一個小的但有統計學意義的面部唇裂缺陷風險增加相關(調整相對風險[aRR]1.24, 95% CI 1.03-1.48)。另一個美國醫療保險數據庫的病例對照研究包含2000年至2014年之間的864083對母嬰,發現暴露于昂丹司瓊的嬰兒比未暴露于任何止吐劑的嬰兒患口腔裂畸形的風險更高，這是一個沒有統計學意義的顯著增加趨勢 (調整后的優勢比[OR]1.30,95% CI 0.75 - 2.25)。這項研究還將妊娠早期使用昂丹司瓊與心臟缺陷增加的風險聯系起來(調整后OR值為1.43,95% CI 1.28-1.61)。然而這一發現與其他研究結果相沖突，例如Huybrechts和同事在校正了預先定義的混雜因素(aRR 0.99, 95% CI 0.93-1.06)后沒有發現心臟缺陷的顯著相關性。　　除了經批準的適應癥外，昂丹司瓊還用于孕婦妊娠劇吐的二線治療，這是一種嚴重且可能危及生命的疾病。如果醫生認為,通過對可用的證據進行判斷如果母親與嬰兒在懷孕早期有營養不良的風險,通常標準的治療(例如抗敏安/吡哆醇,Xonvea)是不適合的，或不能夠充分控制孕期嚴重的惡心和嘔吐,并且有特殊的臨床需要使用昂丹司瓊,那么在充分告知患者不同治療方案的潛在獲益和風險后，應與患者協商作出決定。如果妊娠期嚴重惡心和嘔吐考慮使用昂丹司瓊治療，開處方者應參考相關臨床指導。　　近年來的觀察性研究在數據來源上存在一定的局限性，但研究結果認為，這些證據充分有力地表明在懷孕的頭3個月使用昂丹司瓊與嬰兒患唇裂或腭裂的風險增加有關。這些數據最近在歐洲進行了審查，被認為是可靠的。對于獲得許可的所有昂丹司瓊藥物，其安全性將由MHRA持續監測，新出現的相關信息將在可用時予以考慮。　　(英國藥品和健康產品管理局MHRA網站)　　英國警示多潘立酮治療惡心和嘔吐不再用于12歲以下兒童　　英國藥品和健康產品管理局(MHRA)1月發布信息稱，多潘立酮不再獲準用于年齡小于12歲或體重不足35 kg的兒童。一項針對12歲以下兒童急性胃腸炎的安慰劑對照研究的結果顯示，與安慰劑相比，在緩解惡心和嘔吐方面多潘立酮的療效沒有任何差異。　　多潘立酮是一種具有止吐作用的多巴胺拮抗劑。在持續報告心臟副作用后，2014年歐洲對多潘立酮的安全性審查進行了新的評估。當時，支持兒科用藥緩解惡心和嘔吐癥狀的數據有限，歐盟要求進行研究提供更多數據以支持療效。　　一項多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照平行組的前瞻性研究，評估了多潘立酮治療292例6個月至12歲(中位年齡7歲)的急性胃腸炎患兒的安全性和有效性。除口服補液治療(ORT)外，患者還被隨機分配接受0.25 mg/kg 多潘立酮口服混懸液(每天最多30mg多潘立酮)或安慰劑，每天3次，最多7天。該研究未顯示多潘立酮混懸液聯合ORT首次給藥治療后48小時內在減少嘔吐發作方面比安慰劑聯合ORT更有效。該研究也未發現任何新的安全性問題。歐洲的一項審查對這一新證據進行了評估，結果表明，多潘立酮在該人群中的療效不如之前認為的那樣有效。因此，英國已更新了多潘立酮的產品信息，刪除了12歲以下兒童的適應癥。　　在英國，多潘立酮除用于惡心和嘔吐治療以外，也用于兒童的促胃動力作用，超出了其授權的適應癥。如果專科醫生根據他們的專業判斷和現有醫療證據，認為多潘立酮在12歲以下的兒童中用于任何情況都是合理的，則應充分告知患者或其家長/監護人不同選擇的潛在獲益和風險。　　2014年歐洲安全性審查證實了與多潘立酮相關的嚴重心臟藥物不良反應的風險，包括QTc間期延長、尖端扭轉型室性心動過速、嚴重室性心律失常和心源性猝死。審查得出的結論認為，需要采取額外的風險最小化措施，以改善獲益和風險之間的平衡，并降低嚴重心臟不良事件的風險。最近在包括英國在內的幾個歐洲國家進行的監管研究顯示，一部分醫生仍不了解2014年引入的適應癥和禁忌癥的變化。因此，提醒所有醫務人員應遵守含多潘立酮產品的安全使用注意事項。　　給醫務人員的建議：　　適應癥的改變　　? 目前，多潘立酮僅被授權用于緩解成人和≥12歲且體重≥35 kg的青少年的惡心和嘔吐癥狀　　? 對于需要緩解惡心和嘔吐癥狀的12歲以下兒童，考慮使用多潘立酮替代治療　　禁忌癥提醒　　多潘立酮禁用于：　　? 中重度肝損傷患者　　? 已知心臟傳導間期延長(特別是QTc延長)的患者　　? 基礎心臟疾病如充血性心力衰竭的患者　　? 嚴重電解質紊亂的患者　　? 與延長QT間期的藥物聯用期間　　? 與強效CYP3A4抑制劑聯合給藥期間(無論其QT延長效果如何)　　? 對多潘立酮過敏者　　? 催乳素釋放型垂體瘤患者　　? 刺激胃動力可能有害的患者(例如，胃腸道出血，機械性梗阻或穿孔的患者)　　劑量和治療持續時間的建議提示　　? 對于年齡≥12歲且體重≥35 kg的成人和青少年，24小時內推薦的最大劑量為30 mg(給藥間隔：10 mg每日最多3次)　　? 應以最低有效劑量使用多潘立酮，給藥時間盡可能短，最長治療持續時間通常不應超過1周。　　(英國藥品和健康產品管理局MHRA網站)　　以上全部內容均摘自國家藥品不良反應監測中心網站